Yapılan araştırmalar, sigarayı tamamen bırakabilenlerin yarıdan fazlasının hiçbir tıbbi yardım veya ilaç kullanmadan bunu gerçekleştirdiğini ortaya koymaktadır. Benzer şekilde alkol veya uyuşturucu bağımlılığında da defalarca deneme ve düşüşlerden sonra kendi ayakları üzerinde durmayı öğrenen pek çok kişi vardır. Bu başarı öykülerinin ortak paydası, pes etmemek, yardım almaktan çekinmemek ve her gerilemeyi kalıcı bir yenilgi olarak görmemektir.

Yağmur ÜSTÜNDAĞ

Bağımlılık, yüzyıllardır toplumda irade zayıflığı ya da ahlaki bir kusur olarak damgalanmıştır. Oysa modern tıp ve psikoloji, bağımlılığın aslında biyolojik temelleri olan bir hastalık olduğunu ortaya koymaktadır. Bir klinik psikolog olarak hem bilimsel literatürden hem de danışanlarımla çalışmalarımdan edindiğim deneyimler bağımlılığın beyin kimyasında değişikliklere yol açan kronik bir durum olduğunu gösteriyor. Ancak bu karamsar bir tablo çizmek yerine umut dolu bir gerçeğe işaret ediyor: Bağımlılık bir hastalıksa tedavisi ve iyileşmesi de mümkündür. Üstelik iyileşme yalnızca tıbbi ilaçlarla semptomları bastırmak şeklinde değil, kişinin psikososyal destekle ve kendi irade gücünü yeniden inşa etmesiyle kalıcı olarak sağlanabilir. Bağımlılıkla mücadele eden bireylerin ve onlara yardımcı olmaya çalışanların, ilaçla maddeyi ikame etmek yerine iradeyi güçlendirerek ayık kalmanın mümkün ve sürdürülebilir olduğunu bilimsel bulgular ve samimi gözlemler eşliğinde ortaya koymayı amaçlıyor.

Bağımlılık Bir Hastalıktır

Öncelikle bağımlılığın bir hastalık olduğunu netleştirmemiz gerekiyor. Amerikan Bağımlılık Tıbbı Derneği’ne (ASAM) göre “bağımlılık, beyin devreleri, genetik, çevre ve yaşam deneyimlerinin karmaşık etkileşimlerini içeren, tedavi edilebilir, kronik bir tıbbi hastalıktır.” Yani kişi kullandığı maddeyi ya da yaptığı davranışı zararlı sonuçlara rağmen kompulsif bir şekilde sürdürür. Bu tanım bağımlılığın bir irade eksikliğinden ziyade beynin ödül ve motivasyon sistemlerinde gerçekleşen nörobiyolojik değişimler sonucu ortaya çıktığını ortaya koyar. Nitekim DSM-5 (Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı)’te de bağımlılık “Maddeye Bağlı Bozukluklar” başlığı altında bir ruh sağlığı bozukluğu olarak sınıflandırılır. Dahası, DSM-5 ilk kez davranışsal bağımlılık kavramını da benimseyerek “kumardan kaynaklanan bozukluğu” bu kategoriye eklemiştir. Bu karar kumar gibi bir maddesiz bağımlılığın bile klinik belirtileri, beyin üzerindeki etkileri ve tedavi yaklaşımları bakımından madde bağımlılığına benzerlik gösterdiğine dair kanıtlara dayanmaktadır. Kısacası ister alkol/uyuşturucu olsun ister kumar/internet gibi davranışlar bağımlılık beynin ödül mekanizmasını kaçıran ve kişinin kontrolünü zayıflatan kronik bir hastalıktır.

Bu hastalığın kronik doğası nükslerin (tekrarlamaların) tedavi sürecinin bir parçası olabildiğini gösterir. Nasıl ki diyabet ve hipertansiyon gibi kronik hastalıklarda dönem dönem alevlenmeler olabiliyorsa bağımlılıkta da zaman zaman nüksler olabilir. Bu noktada önemli olan nüksleri bir irade başarısızlığı olarak görmek yerine üzerinde çalışılması gereken bir süreç olarak ele almaktır. Nüks önleme yaklaşımlarının öncülerinden G. Alan Marlatt, bir kez kullanımın hemen tam bir geri dönüş anlamına gelmediğini, bunun bir “kayma” olabileceğini vurgular. Marlatt’ın modelinde tedavinin odağı, kullanımı tamamen bırakmayı sağlamaktan ziyade, bırakıldıktan sonraki ayıklığın devamını korumak için stratejiler geliştirmektir. Bu bakış açısı bağımlılığın doğası gereği iniş çıkışlar olabileceğini ancak doğru yöntemlerle her düşüşten daha güçlü kalkmanın mümkün olduğunu göstermektedir. Bağımlılık bir hastalıktır ve bu bilinç hem toplumun yargılayıcı tutumunu değiştirmek hem de bağımlı bireyin utanç duygusunu azaltmak için kritik önem taşır. Artık mesele “Neden iradesiz?” demek değil “Nasıl iyileşebilir?” sorusuna odaklanmaktır.

İlaç Tedavisi ve Psikososyal Destek Dengesi

Bağımlılık tedavisi denince akla ilk olarak ilaç tedavileri gelebilir. Özellikle ağır fiziksel yoksunluk belirtileri olan alkol veya opiyat (eroin, morfin türevleri) bağımlılıklarında tıbbi detoksifikasyon ve bazı ilaç destekleri hayati önem taşır. Örneğin alkol bağımlılığında nüksü önlemek için disülfiram, naltrekson, akamprosat gibi onaylı ilaçlar; opiyat bağımlılığında ise metadon ya da buprenorfin gibi yerine koyma tedavileri yıllardır kullanılmaktadır. Bu ilaçlar vücudun madde yokluğunda yaşadığı krizleri azaltarak kişinin ayağa kalkmasına yardımcı olabilir. Ancak esas tartışma tedavinin bundan sonra nereye evrileceğidir. Yani bağımlılığı yenmek sadece bir maddeyi başka bir ilaçla ikame etmek midir, yoksa bundan ötesi de var mıdır?

Bilimsel araştırmalar ve klinik deneyimler, ilaç tedavisinin tek başına kalıcı bir çözüm olmadığını göstermektedir. Hatta bazı uzmanlar “bir bağımlılığı başka bir kimyasalla değiştirmek” şeklindeki yaklaşımların bağımlılığın özündeki psikolojik ve sosyal sorunları ele almadığı sürece kısıtlı kaldığını vurgular. Nitekim Türkiye’de yapılan bir tıbbi derleme, “psikososyal ve davranışçı yaklaşımlar bağımlılık tedavisinin köşe taşları olsa da alkol, opiyat ve nikotin bağımlılığı tedavilerinin etkinliğini artırmak için ilaç tedavileri giderek artan şekilde kullanılmaktadır” diyerek dengeyi işaret eder. Yani en iyi sonuç genelde ilaç desteğinin psikososyal terapiyle birleştirildiği durumlarda alınır. Özellikle opioid bağımlılarında bir yandan yerine koyma tedavisi alırken bir yandan terapiye devam edenlerin uzun vadeli başarı şansı daha yüksektir. Psikiyatri literatürü de “Psikolojik tedaviler, bağımlılık tedavi programlarının vazgeçilmez bir parçasıdır” diyerek her vakada biyopsikososyal bir yaklaşımın gerekliliğini vurgular.

Öte yandan davranışsal bağımlılıklar konusuna baktığımızda ilaçsız tedavinin mümkün ve gerekli olduğu daha da belirginleşir. Örneğin DSM-5’te yer almış Kumar Bağımlılığı için ABD’de henüz onaylı bir ilaç tedavisi yoktur; tedavi genellikle bilişsel davranışçı terapi, grup terapisi ve aile desteği ile yürütülür. Bu durum psikososyal müdahalelerin tek başına bile iyileşme sağlayabileceğinin altını çizmektedir. Benzer şekilde teknoloji veya internet bağımlılığı gibi yeni tanınan problemler de ilaçtan ziyade davranış terapileri ve destek gruplarıyla aşılmaya çalışılmaktadır. Kısacası ilaç, bağımlılık tedavisinde bir araçtır ama tek çözüm değildir. Asıl iyileşme kişinin beynindeki ödül mekanizmasını yeniden dengeye sokacak, düşünce ve davranış kalıplarını değiştirecek, sosyal bağlarını onaracak bütüncül bir çabayla mümkündür.

Psikososyal Tedavi Yaklaşımları ve Modelleri

Bağımlılıkla mücadelede ilaç dışı yöntemlerin başarı sağlamasının ardında, bu yöntemlerin insanı bir bütün olarak ele alması yatar. Bilimsel literatürde etkinliği kanıtlanmış birçok psikososyal tedavi modeli bulunmaktadır. Bunların arasında öne çıkanlara ve nasıl işe yaradıklarına kısaca bakalım:

• Motivasyonel Görüşme (MG): William Miller ve Stephen Rollnick tarafından bağımlılık tedavisi için geliştirilmiş olan motivasyonel görüşme tekniği, danışanın değişime yönelik kendi isteğini ortaya çıkarmayı hedefler. Kişi çoğu zaman kullanımı bırakmak ile devam etmek arasında kararsızlık yaşar. MG, yargılayıcı olmayan bir empatik diyalogla bu kararsızlığı çözmeye çalışır. Danışanın kendi değerleri ile davranışı arasındaki çelişkiyi fark etmesini sağlayarak iç motivasyonunu harekete geçirir. Araştırmalar MG’nin özellikle alkol ve tütün bağımlılığında etkin olduğunu; örneğin sigarayı bırakma konusunda standart tavsiyelere ek olarak MG alanlarda bırakma girişimlerinin belirgin biçimde arttığını göstermektedir. Bu yaklaşım “zorla tedavi” yerine kişinin kendi değişim isteğini güçlendirmesi ilkesine dayanır ve bu yüzden hem danışanların direncini azaltır hem de kalıcı davranış değişikliğine zemin hazırlar.
• Bilişsel Davranışçı Terapi ve Nüks Önleme: Bağımlılığın öğrenilmiş davranış boyutunu hedefleyen bilişsel davranışçı terapi (BDT), kişinin tetikleyici durumları ve otomatik olumsuz düşünce kalıplarını fark etmesine yardımcı olur. Özellikle Marlatt’ın Nüks Önleme modeli, bağımlılığa yol açan durumlarla baş etme becerilerini geliştirmeyi amaçlar. Danışan, yüksek riskli durumları (örneğin eski arkadaş çevresi, stresli olaylar, kutlamalar vs.) önceden belirlemeyi ve buralarda kullanma dürtüsüyle nasıl başa çıkacağını öğrenir. “Bağımlılık bir alışkanlıksa, yeni alışkanlıklar öğrenilebilir” prensibiyle hareket eden bu model kaymaların olabileceğini ancak bunların yönetilebileceğini öğretir. Örneğin alkol bağımlılığı olan birine, bir kadeh içki içtiğinde “nasılsa bozuldu, devam edebilirim” düşüncesi yerine, bunu bir uyarı işareti olarak görüp durması öğretilir. Abstinans İhlali Etkisi denilen bu “nasılsa bozdum” tuzağından kaçınmak için bilişsel yeniden yapılandırma yapılır. Araştırmalar BDT tekniklerinin alkol, kokain, eroin dahil pek çok bağımlılık türünde nüks oranlarını azalttığını ve işlevselliği artırdığını ortaya koymaktadır.
• 12 Adım Modeli ve Destek Grupları: Bağımlılık tedavisinde dünya çapında en yaygın topluluk desteği modeli, şüphesiz ki Adsız Alkolikler (AA) ve türevi grupların benimsediği 12 Adım modelidir. Bu model bağımlılığı kabullenme, daha yüksek bir güce inanma, envanter alma, telafi ve hizmet etme gibi adımlarla kişinin ruhsal ve sosyal bir dönüşüm geçirmesini hedefler. 12 Adım grupları “aynı sorunu yaşayanların birbirine destek olması” ilkesine dayanır ve üyelerine yargılamadan kabul görebilecekleri bir ortam sunar. Bilimsel çalışmalar, AA gibi programlara katılımın uzun vadeli ayıklık üzerine olumlu etkileri olduğunu doğrulamıştır. Örneğin 2020 yılında yayınlanan geniş kapsamlı bir Cochrane derlemesi, yapılandırılmış 12 adım tedavilerinin bir yıl sonunda sürekli ayıklık oranlarını geleneksel terapilere göre daha yüksek seviyelere çıkardığını bulmuştur (AA temelli programlarda %42, bilişsel-davranışçı terapilerde %35). Bu veriler karşılıklı destek gruplarının bağımlılıkla mücadelede güçlü bir araç olabileceğini gösteriyor. Üstelik bu gruplar ücretsizdir ve çoğu zaman ulaşılabilirdir; dolayısıyla tedavi sistemine entegre bir destek unsuru olarak değer taşırlar.

Yukarıdaki yaklaşımların ortak noktası bağımlı bireye aktif bir iyileşme öznesi gibi yaklaşmalarıdır. Terapistler ve destek grupları, kişiye yalnız olmadığını hissettirirken bir yandan da sorumluluk alması için cesaret verir. Aslında bağımlılık tedavisinin kalbinde yatan felsefe şudur: Kişinin hayatındaki boşluğu maddeyle doldurmasına yol açan nedenler keşfedilmeli ve o boşluk sağlıklı aktivitelerle, ilişkilerle, anlamlarla yeniden doldurulmalıdır. Bunu başarmanın yolu da güçlü bir psikososyal rehabilitasyon sürecinden geçer.

İrade Gücü ve Ayıklığın Sürdürülmesi

Bağımlılıkla savaşta sık sık dile getirilen bir kavram da irade gücüdür. Peki, irade tek başına yeterli midir? Bu soruya verilecek en doğru cevap muhtemelen “hem evet hem hayır” olacaktır. İrade olmadan değişim başlayamaz; kişi gerçekten bırakmak istemedikçe en iyi tedaviler bile sınırlı kalır. Nitekim danışanın “değişime istekli” olması, tedaviye katılım ve sürdürme açısından belirleyici bir faktördür. Ancak bağımlılık gibi beyni etkileyen bir hastalıkta, irade gücü tek başına dalgalanmalara açıktır. İrade bir kas gibidir sürekli zorlandığında yorulabilir. Bağımlılık geliştikçe beynin ödül sistemi maddeye öylesine koşullanır ki kişi tüm iyi niyetine rağmen güçlü bir dürtü dalgasıyla karşı karşıya kalabilir. Bu noktada iradeyi yeniden kuvvetlendirmek ve “zor zamanlarda devreye girecek” şekilde hazır tutmak önem kazanır.

Klinik çalışmalar, irade gücünün sürdürülebilir olması için bazı destekleyici faktörlerin kritik olduğunu göstermektedir. Özellikle ayık kalma sürecinde kişinin zihinsel direncini korumasına yardımcı olacak yaşam tarzı düzenlemeleri önerilir. Uzmanlara göre irade şu koşullarda daha dayanıklı hale gelir:

• Düzenli uyku: Yeterli ve kaliteli uyku, beynin kendini toparlaması ve duygusal dengenin sağlanması için gereklidir. Uykusuzluk, dürtü kontrolünü zayıflatabilir.
• Düzenli egzersiz: Fiziksel aktivite, doğal ödül mekanizmalarını harekete geçirerek stres ve isteği azaltır. Egzersiz yapan bireylerin bağımlılık nüks oranlarının daha düşük olduğu bazı çalışmalarda belirtilmiştir.
• Dengeli beslenme: İyi beslenme hem bedenin hem zihnin güçlenmesine yardımcı olur. Kan şekerinin dengede olması, ani dürtüsel isteklerin önüne geçebilir.
• Sağlıklı baş etme mekanizmaları geliştirme: Stres, öfke, can sıkıntısı gibi duyguları yönetebilecek alternatif aktiviteler (hobiler, gevşeme teknikleri, farkındalık egzersizleri vb.) edinmek, maddeye yönelme ihtiyacını azaltır.
• Sosyal destek: Aile, arkadaşlar veya destek gruplarından alınan duygusal destek, kişinin yalnızlık duygusunu hafifletir ve motive kalmasını sağlar. Yakın çevrenin anlayışlı ve teşvik edici tutumu, irade gücüne adeta dışarıdan takviye niteliğindedir.

Yukarıdaki koşullar sağlandığında, kişi iradesini “yenilenebilir bir kaynak” gibi kullanmayı öğrenebilir. Elbette hiç kimse mükemmel değildir ve zaman zaman tökezlemeler yaşanabilir. Önemli olan, bir nüks durumunda bunu kişisel bir yenilgi veya “karaktersizlik” gibi görmemektir. İrade zaafı diye adlandırılan şey aslında çoğu zaman kişinin içsel enerjisinin tükenmesidir. Böyle anlarda suçluluk ve utanç duygularıyla kendini hırpalamak yerine “Neye ihtiyacım vardı da dayanamadım?” sorusunu sormak ve buradan ders çıkarmak çok daha yapıcıdır. Örneğin bir danışanım, her seferinde stresli iş günlerinin sonunda içki içmeye yenik düştüğünü fark etmişti. Birlikte yaptığımız çalışmada akşamları stres yönetimi için farklı bir rutin (spor ve meditasyon) geliştirdi ve zamanla bu tetikleyici durumu kontrol etmeyi başardı. Burada görülen, iradenin bir günde mucize yaratmadığı; desteklendikçe ve alternatiflerle beslendikçe güçlendiğidir.

Binlercebağımlı bireyin iyileşme hikayesi bize irade ve destek ile nelerin başarılabileceğini gösteriyor. Örneğin sigarayı ele alalım: Nikotin güçlü bir biçimde bağımlılık yapıcı bir madde olsa da sigarayı bırakan milyonlarca insanın çoğu bunu ilaç veya profesyonel yardım almadan kendi kararlılıklarıyla başarmıştır. Yapılan araştırmalar, sigarayı tamamen bırakabilenlerin yarıdan fazlasının hiçbir tıbbi yardım veya ilaç kullanmadan bunu gerçekleştirdiğini ortaya koymaktadır. Benzer şekilde alkol veya uyuşturucu bağımlılığında da defalarca deneme ve düşüşlerden sonra kendi ayakları üzerinde durmayı öğrenen pek çok kişi vardır. Bu başarı öykülerinin ortak paydası, pes etmemek, yardım almaktan çekinmemek ve her gerilemeyi kalıcı bir yenilgi olarak görmemektir.

Bağımlılık zorlu bir yol arkadaşlığıdır. Kimi zaman fırtınalı, kimi zaman sakin ama doğru rehberlik ve azimle sonu varılabilecek bir yolculuktur. Bu yazıda hem bilimsel literatürden hem de klinik deneyimlerden yola çıkarak vurguladığımız ana mesaj şudur: Bağımlılık bir beyin hastalığıdır, evet ancak insan ruhu ve iradesi, bu hastalığın pençesinden kurtulabilecek güçtedir. İyileşme, bir hap alıp mucizevi biçimde gerçekleşmez; tam tersine, kişinin kendi benliğiyle hesaplaşmasını, desteğe açık olmasını ve yaşamında köklü değişiklikler yapmasını gerektirir.

Unutulmamalıdır ki iyileşme bir süreçtir, tek seferlik bir olay değil. Bu süreçte tıbbi destek gerekliyse alınmalı ama asla tek başına yeterli görülmemelidir. Asıl kalıcı değişim, bağımlılığın altında yatan duygusal boşlukları doldurmakla, yeni bir yaşam felsefesi kazanmakla gelir. 12 Adım programlarında sıkça duyulan bir söz vardır: “Ayık kalmak bir mucizedir ama o mucize üzerinde çalışmak zorundasın.” Gerçekten de ayıklık bir mucize gibidir; eskiden mümkün görünmeyen bir hayatın kapılarını açar. Fakat bu mucizeyi sürdürülebilir kılmak, her gün verilen ufak kararlarla, her an yapılan sağlıklı seçimlerle mümkündür.

Toplum olarak da bağımlılığa bakışımızı değiştirmemiz gerekiyor. Bağımlılık bir irade zaafiyeti değil, bir sağlık sorunudur. Nasıl ki kronik hastalığı olan birine destek oluyor, uzun soluklu bir tedavi süreci gerektiğini kabul ediyorsak; bağımlı bireylere de aynı anlayışla yaklaşmalıyız. Onları suçlamak veya dışlamak yerine, anlamak ve yardım etmek hem insani hem de etkilidir. Bilimsel veriler, damgalanmanın tedavi arayışını zorlaştırdığını oysa umut aşılayan yaklaşımların iyileşmeyi hızlandırdığını gösteriyor.

Bağımlılıkla mücadelede umudumuzu diri tutmak en güçlü ilaçtır. Bir zamanlar dibe vurmuş sayısız insanın bugün hayatlarını geri kazandıklarını biliyoruz. Bu dönüşümlerin mimarı ne tek başına bir ilaçtır ne de tesadüfi bir şanstır; bilimin rehberliğinde doğru tedaviler ve insanın kendi içinde yeşerttiği değişim arzusu bu başarının anahtarıdır. Bağımlılık bir hastalıktır, evet ama iyileşme de gerçektir. Her yeni gün ayık kalmak için bir fırsattır ve her ayık kalınan gün, hastalıktan bir adım daha uzaklaşılan bir zaferdir. Bilim, terapi ve yüreklendiren destekle en karanlık tünellerin ucunda bile bir ışık olduğunu unutmamak gerekir.